Planos de saúde não cobrem despesas de tratamentos caros

Adriana Leocadio

Estudo mostra que é preciso ir à Justiça para ter gastos cobertos; 88% dos casos são julgados a favor dos segurados

As operadas de planos de saúde no Brasil recusam a maioria dos pedidos de cobertura de tratamentos de doenças como câncer e do coração. A informação faz parte de um estudo realizado pela Faculdade de Medicina da USP, que analisou 782 decisões judiciais tomadas entre 2009 e 2010.

Responsável pelo levantamento, o pesquisador Mário Scheffer diz que os procedimentos mais recusados pelas operadoras são a quimioterapia e a radioterapia, ambos ligados ao tratamento do câncer. Eles representam 35,9% das ações julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), em 2009 e 2010.

A pesquisa também revela que os planos freqüentemente se negam a custear próteses, exames ambulatoriais e medicamentos aos segurados. Além disso, as operadoras também passaram a recusar o atendimento à pacientes com obesidade mórbida. A alegação dada pelos convênios é de que o tratamento é uma intervenção estética, e não um problema que pode colocar em risco a vida dos pacientes.

O estudo mostra que, em 88% dos casos, os juízes foram favoráveis aos segurados. A maioria das decisões foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98 que rege os contratos de plano de saúde.

Em apenas 7,5% dos casos, a Justiça aceitou as alegações dos planos para recusar a cobertura parcial ou total dos gastos com tratamentos médicos.

O que se verifica na prática, é que a justiça é o caminho mais rápido para que o consumidor consiga se submeter a alguns procedimentos médicos, geralmente de maior complexidade, aqueles negados pelos planos de saúde. Isto porque na maioria das vezes, o Poder Judiciário entende que, como se tratam de cláusulas determinadas pela empresa de saúde, muitas vezes ferem o bom senso e a boa-fé do consumidor.

Quando há negativa do plano para efetuar qualquer procedimento, o consumidor tem que se socorrer ao Judiciário. O importante é que este consumidor tenha tudo documentado, qual seja o pedido médico detalhado, indicando da necessidade do procedimento cirúrgico; da autorização da cirurgia junto ao plano; a negativa do plano, dentre outros. Todos estes documentos são importantes uma ação judicial.

O pedido deve ser formulado de acordo com a urgência de cada caso, sendo que na maioria das vezes é para atendimento imediato, devendo o advogado diligenciar para que o Juiz aprecie com a máxima urgência, bem como exigir da parte contrária o seu imediato cumprimento, podendo ser, em alguns na maior parte dos casos liberado em questão de horas, em outros em até 48h. O que agiliza o processo, é o conhecimento do profissional que está a frente da ação das peculiaridades deste segmento, para que antecipe os problemas e conheça melhor o exercício do direito, assim como em determinados casos de interesse político. 

Adriana Leocadio é especialista em Direito e Saúde, Bacharel em Direito e Marketing, Membro da Organização Mundial da Saúde e Presidente da Ong Portal Saúde.

Para maiores informações: contato@portalsaude.org – fones: (11) 5044.2433 / 9905.6373 – www.saudeejustica.blogspot.com